L’essentiel sur le TDAH

Le TDAH se décline selon trois formes cliniques.

• Une forme dite mixte qui associe trois groupes de symptômes (inattention, agitation et impulsivité) ;
• une forme avec inattention prédominante,
• et enfin une forme avec agitation-impulsivité prédominante.

C’est pour mieux affirmer la complexité et la diversité des symptômes de l’hyperactivité que précisément, le sigle TDAH (Trouble avec Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité) est préféré aujourd’hui au terme d’hyperactivité (qui semble synonyme d’hyperagitation).

Cette évolution lexicale explicite l’évolution conceptuelle : l’agitation n’est plus impérative au diagnostic d’hyperactivité ou de TDAH.

Le TDAH est un trouble de nature neurodéveloppementale.

De nombreuses études retiennent principalement la possibilité d’un retard de maturation du cerveau, d’une étiologie génétique ou d’une cause néonatale, par exemple l’hypoxie, la prématurité ou la dysmaturité (petit poids de naissance). En revanche, il ne semble pas que le TDAH puisse relever d’une cause affective ou éducative, en dépit des pensums psychanalytiques ou moralisateurs très en faveur dans notre pays.

Les enfants hyperactifs avec agitation prédominante perturbent plus la classe que les enfants avec inattention prédominante. L’agitation alerte plus rapidement enseignants et parents alors qu’un déficit attentionnel isolé prête moins à inquiétude. De fait, les consultations pour agitation sont plus précoces et plus fréquentes que celles motivées par la seule inattention. L’agitation provoque plus de problèmes disciplinaires que l’inattention. Mais les trois composantes du TDAH peuvent, qu’elles soient isolées ou associées, provoquer un échec scolaire.

Sur une appréciation scolaire et sur une observation médicale, les mots pour décrire l’hyperactivité sont à peu près identiques (manque d’attention, difficultés de concentration, agitation, impulsivité, …). En revanche, leurs significations peuvent être très différentes. Pour un enseignant, le manque de concentration peut signifier par exemple, manque de bonne volonté ou de motivation, l’agitation peut être perçue comme la marque de l’immaturité ou de l’indiscipline, et enfin l’impulsivité peut être vécue, avec ses répliques verbales et parfois physiques, comme une démonstration d’agressivité. Mais si le TDAH présente toutes les apparences de l’indiscipline et de l’insolence, il ne correspond pas pour autant à des actions volontairement hostiles à l’autorité. Pour un médecin, ces mêmes comportements sont plutôt perçus comme les symptômes d’un trouble. La tentation, alors, de dénoncer pour les uns une approche trop disciplinaire, et de craindre pour les autres les excès de la médicalisation.

Les enfants "hyperactifs" ne sont pas tous identiques. Les troubles du comportement liés à l’agitation, les troubles relationnels liés à l’impulsivité et les faiblesses scolaires liées à l’inattention connaissent donc des modulations. Ainsi, un enfant brillant pourra compenser ses difficultés de concentration (et donc son temps de travail effectif) par son talent, de même qu’un enfant craintif pourra surmonter (au prix parfois d’un effort douloureux) son tempérament agité. En dépit d’une apparence parfois joviale ou bravache, les enfants "hyperactifs" souffrent parfois très douloureusement d’être confrontés à l’échec et d’être contraints à la conflictualité.

Les pédopsychiatres qui se refusent à prescrire le méthylphénidate (Ritaline®, Concerta®, Medikinet® ou Quasym®) pensent généralement que l’hyperactivité est un arbre qui cache la forêt, que les symptômes apparents cachent une souffrance (ou une faute !) familiale et affective que seule une psychothérapie pourra révéler et dénouer. Les pédopsychiatres (ou les neuropédiatres) qui prescrivent ces médicaments pensent que le TDAH est un syndrome ayant un substrat biologique et que ce trouble comporte trop de risques de souffrance (échec scolaire, conflictualité, dévalorisation, culpabilisation, rejet des pairs, anxiété, dépression, instabilité sociale et affective), pour ne pas s’autoriser un traitement médical.